دلايل سوانح هوايي در ايران

اين درست كه خود روسها براي ايمني بيشتر از هواپيماهاي غير روسي استفاده كرده(لينك) و هواپيماهاي خود را به اصطلاح مي اندازند به ما؛ ولي در اين ميان نبايد از نقش نگهداري و تعميرات و نيز نحوه مديريت در اين شركتهاي هوايي غافل شد. من كه فكر مي كنم اگر از بهترين و مدرن ترين وسايل حمل و نقل استفاده شود اگر نيروي انساني حوصله كافي براي اين كار نداشته باشد، احتمال وقوع حوادث به قوت خود باقي خواهد ماند.
شايد شما هم شنيده باشيد در سانحه هواپيماي ايليوشين مشهد، يكي از مهمانداران جان سالم بدر برده مي گفته من اولين نفري بودم كه از هواپيما خارج شدم و خود را نجات دادم! حالا وقتي كه به سخن متخصص مربوطه در گزارش فوق دقت كنيم به سادگي مي شود فهميد چرا خدمه پرواز مثل كاركنان بقيه سازمانهاي ايراني چندان تعهدي در قبال كار خود ندارند:

وي با بيان اينكه مدت‌هاست رسيدگي به وضعيت كادر پروازي به ويژه خلبانان و افزايش سيستم ايمني از سوي كارشناسان تاكيد مي‌شود، ادامه داد: خستگي مفرط در كادر پروازي شركت‌ها از عوامل مهم در بروز خطا و اشتباهات است؛ چراكه ميزان فعاليت كادر پروازي براساس قوانين تعريف شده بين‌المللي نيست و بيش از ميزان مطلوب و استاندارد از خلبانان و مهمانداران در شركت‌هاي هواپيمايي ايراني استفاده مي‌شود كه اين خود عامل خستگي و عدم بازدهي مطلوب شده است.
اين خلبان با بيان اينكه80 درصد اشكالات و خطاها به دليل عدم اجراي استانداردهاي لازم در كشور است، عنوان كرد: مهمانداران بايد طبق قوانين بين‌المللي طي يك دقيقه در زمان بروز حادثه مسافران را از هواپيما خارج كنند كه اين خستگي و عدم كارايي به دليل كاركرد زياد نيروي انساني در شركت‌هاي هواپيمايي، بازدهي مطلوب اين بخش در سلب كرده است. از طرف ديگر خلبانان بايد از نظر ذهني آمادگي داشته باشد كه بتواند بهترين تدبير، مديريت و تصميم فني را اعمال كنند اما ...

و البته با در نظر داشتن مشكلات فني و غيرفني فوق اخيرا اين مورد نيز مطرح شده كه شركتهاي كوچك هوايي قادر به نگهداري هواپيماها نيستند و بايد باهم ادغام شوند كه در اين ميان ترديد كارشناس فوق در مورد بهبود وضعيت ايمني، حاصل از ادغام شركتهاي كوچك هوايي، به جا مي باشد:

اين كارشناس پرواز درباره ادغام ايرلاين‌هاي كوچك به‌منظور قوي‌تر شدن در خريد هواپيماهاي بهتري و مديريت كاراتر، گفت: نمي‌توان گفت با ادغام ايرلاين‌هاي ايمني در حمل و نقل هوايي وضعيت بهتري پيدا مي‌كند.

حال نظر شما در اين مورد چيست؟ به نظر شما نقش كداميك از عوامل مربوط به روسي بودن هواپيماها، نگهداري و تعميرات نامناسب هواپيماها، مشكلات مديريتي و يا تبعات ناشي از تحريم، در حوادث هوايي كشور مهمتر از بقيه است؟

براي اينكه بتوانيد نظر دهيد بايد فقط همين پست وبلاگ را ببينيد.

پ. ن/1:
خبر زير هم اينك به دستم رسيد:
هواپیمای تهران - مشهد ، سالم به زمین نشست ، مسئولان در حال بررسی علت این حادثه هستند!

پ. ن/2:
اين هم سخني وحشتناك از وزير مربوطه به نقل از اين وبلاگ:

من از روزنامه‌ها و مطبوعات مي‌خواهم كه آنقدر سياه‌نمايي نكنند و جو را خراب نكنند؛ قبلا باك بنزين هواپيما نشتي داشت هواپيما پرواز مي‌كرد و بعدا سر فرصت اونو تعمير مي‌كرديم، ولي الان به خاطر جوي كه رسانه‌ها ايجاد كرده‌اند خلبانان اعتماد به نفس خودشون رو از دست دادن و حاضر به پرواز با هم‌چين هواپيماهايي نيستند.

بنا به اظهارات جناب وزير بايد روي اين عبارت «سر فرصت» در نگهداري و تعميرات يك وسيله حمل و نقل فوق العاده حساس مثل هواپيما، كلي بررسي علمي صورت گيرد تا معلوم شود چه ارتباط معني داري با نوشداروي پس از مرگ سهراب دارد!

پ. ن/3:
در اين وبلاگ كه موضوعش مديريت نگهداري و تعميرات است، به اين نكته اشاره شده كه روش به كار گرفته شده در ايران براي تعميرات و نگهداري هواپيماها، سالهاست كه در صنايع هوايي اروپا و آمريكا منسوخ شده است و اين در حالي است كه روسيه نيز از اين روش استفاده مي كند و بنا به نوشته نويسنده قرار است در اين وبلاگ به زودي، به دلايل اينكه اين چرا روش سه مرحله اي "تعميرات جزئي " ، "تعميرات نيمه سنگين " و "تعميرات اساسي " مورد استفاده قرار نمي گيرد، پرداخته شود.
البته من هم در اين مورد يك جستجوي اينترنتي كردم:
در ويكي پديا به «چك هاي دوره اي ABCD » اشاره شده كه هر كدام از اين چكها همچون سرويسهاي دوره اي خودرو در ايران است كه به ترتيب عبارتند از بازبيني ماهيانه و يا پانصد ساعت پرواز، بازبيني سه ماهه، بازبيني دوازده-هجده ماهه يا دو هزار پانصد ساعت پرواز، و چكي كه در آن تعميرات سنگين صورت مي گيرد و معمولا هر چهار - پنج سال يكبار انجام مي شود. همانگونه كه مي توان حدس زد در چنين روشي ديگر منتظر نمي مانند هواپيما نياز به تعمير پيدا كند و در زمانبندي هاي مشخصي بازبيني ها جهت جلوگيري از وقوع حوادث انجام مي گيرد.

روند ریسک آلود

نيام بحث جالبي را تحت عنوان آينده مديريت ريسك مطرح كرده و در آن به اين موضوع پرداخته كه آيا چيزي مشابه با توفيق، اقبال و يا توسعه اي را كه نصيب مديريت كيفيت شد مي توان براي مديريت ريسك انتظار داشت يا نه؟

البته كه موضوع فوق در حوزه جهاني تخصص و تجربه فراواني مي طلبد كه بنده آن را ندارم و بايد در وبلاگ مذكور آن را پيگيري كرد و فقط مي توانم اين را بگويم كه در با توجه به اشباع شدن كامل بازارهاي جهاني و از طرف ديگر اختلاف ناچيز كيفيت محصولها در دوران ركود اقتصادي اهميت مديريت ريسك بيشتر از گذشته است؛

ولي در ايران خيلي از چيزها بديهي است، به ويژه اين روزها شاهد اثبات اين بوديم كه دميدن در بوق كيفيت تا حدی شعار بوده، و در اقتصادي كه بازارهاي عمدتا انحصاري و شبه رقابتي دارد، «مديريت كيفيت» نه تنها توفيقي كسب نكرده و به قول خارجي ها لوث(loath) شده و متاسفانه آنچه مهم بوده، همان جايزه ها و لوحهاي تقدير بوده كه فقط به درد ويترين ها مي خورده است *. البته شايد در نگاه اول اينگونه به نظر برسد كه اعطا كننده ايراني جايزه تعالي به گونه اي اين بار مي خواهد استانداردهاي EFQM را رعايت كند. ولي كسي بايد به آنها بگويد كه براي اين كار خيلي دير است! شما همه را بد عادت كرده ايد. چون روند امتيازهاي كسب شده در طول 5 سال گذشته(260 ، 380 ، 440 ، 477 و 548 ) حق را به سازمان تحريم كننده مي دهد و در غير اينصورت بايد جايزه دهنده اعتراف كند كه در سالهاي قبل هم معيارها را رعايت نمي كرده و اين در مورد همه صادق است و نه فقط يكي از مؤسسات!

تلخ تر اينكه، مؤسسات و سازمانهاي ايراني به دليل رقابتهاي غير تجاري به سوي آنها رفته و به آنها اعتقاد و باور راسخي نداشته اند و حتي اگر يك بازار شبه رقابتي هم اگر بوده است، با نشانه هايي از قبيل گواهينامه هاي ايزو 9001، EFQM و ... ، بهتر مي توان مشتري را اغوا كرد تا اينكه در بازاري كه توسط دولت براي توليد كنندگان ريسك زدايي شده، به سراغ كارهايي دست و پاگير مثل مديريت ريسك پرداخت!

خودارزيابي، يا خود گويي و خودخندي

نگاهي به نمودار بالايي در شكل مقابل بكنيد. در آن ميانگين امتيازات كسب شده در هركدام از معيارهاي EFQM در 34 شركت ايراني(كه با اجراي خودارزيابي به دست آمده اند) به صورت درصدي از حداكثر امتياز ممكن، ترسيم شده است.
همانگونه كه مشاهده مي شود ميان توانمندسازها(كه با رنگ قهوه اي مشخص شده اند) با نتايج(با رنگ آبي) اختلافي محسوس مشاهده مي شود و به بياني ديگر ورودي حاصل از فعاليتهاي ناشي از رهبري، خط مشي و استراتژي، كاركنان، مشاركتها و منابع، و فرآيندها، خروجي به مراتب كمتري داشته است كه در ادبيات EFQM عبارتند از نتايج مشتري، نتايج كاركنان، نتايج جامعه و نتايج كليدي عملكرد. و بيشترين اختلاف موجود هم ميان معيار رهبري و نتايج مشتري و سپس نتايح كاركنان است.
سؤالي كه در لحظه اول به ذهن مي آيد اين است، چرا چنين وضعيتي پديد آمده، كه در پاسخ نكات زير را مي توان مطرح نمود:

1- شركتها در اين خود ارزيابي ها با اينكه نتوانسته اند، نمرات خوبي در مورد رضايت مشتريان به خود بدهند، ولي به خاطر فرهنگ سازماني حاكم در ايران هر چه توانسته اند به رهبري خود امتياز داده اند و در اين امتيازدهي به شدت اغراق شده است.

2- با توجه به اينكه به معيار رهبري امتياز بالاتري داده شده، و از آنجا كه هيچ بقالي نمي گويد ماستم ترش است، خط مشي و استراتژي هم وضعيت خوبي دارد.

3- اختلاف زيادي در مورد توانمندسازي كاركنان و نتايج كاركنان وجود دارد كه آن به نيازسنجي هاي اشتباه و غير مرتبط، و همچنين رهبري غلط و اتخاذ استراتژي نامتناسب بر مي گردد.

4- نتايج كليدي عملكرد وضعيت بهتري نسبت به نتايج مشتري دارد و اين در شرايط عادي امري غير طبيعي مي نمايد و نشانگر وجود انحصار در بازار است، چرا كه با وجود عدم رضايت عمومي مشتريان بازهم مجبور به خريداري كالاها و خدمات مي شوند.

5- نكته قابل توجه اين است كه در محاسبه امتياز نهايي، وزن نتايج و تموانمندسازها مساوي و برابر با پنجاه درصد است و در اين ميان سه معيار نتايج مشتري با 20 ، نتايج كليدي عملكرد با 15 و فرايندها با 14 درصد وزني بسيار تأثيرگذارتر و تضمين تر كننده ترند و البته با بالابودنشان مي توان مطمئن بود كه معيارهاي ديگري كه معمولا احساس مي شود(!) در آنها توانايي اغراق وجود دارد، به خودي خود احتياجي به اغراق نخواهند داشت و در مجموع امتياز خوبي حاصل خواهدشد.

6- اگر دقت شود، حد اكثر درصد موجود در مقياس نمودار بالايي 35 درصد است كه باعث القاي اين توهم مي شود، وضعيت كلا عالي است، به جز در نتايج كه آنها هم خيلي بد نبوده اند. اگر در ترسيم نمودارها حداكثر ممكن يعني عدد صد در صد هم، درج شود، نمودار پاييني را خواهيم داشت كه پرزنته كردن آن واقعا جرأت مي خواهد و عرق شرمندگي بر پيشاني مي نشاند، و البته معناي خودارزيابي به معناي واقعي كلمه را هم مي رساند.

Localization - بومي ‫سازي

درست است كه با خودباختگي مخالفم، ولي من از بيگانگان معمولا ننالم، كه با ما هر چه كرد اين بومي‫سازي كرد!

ديديد؟! بومي‫سازي باعث شد كه بيت مورد نظر، بيانگر يك منظور ديگر باشد!
فكر مي كنم كه در اين وبلاگ قبل از اين هم، چند بار به بومي سازي(در اصل به برادشت ذهني غلط از آن) گير داده‫ام! ولي برخي ها كه تعدادشان كم هم نيست مي‫گويند الا و بلا بايد هر مدل و الگويي كه از غرب مي گيريم بايد بادمجاني دور قابش بچينيم و راهي جز اين نيست و البته آنقدر اينها را انگولك و دستكاري مي كنند تا نه تنها خاصيت و اثربخشي مورد انتظار را از دست بدهد بلكه برعكس عمل كند و همه چيز را به هم بريزد.
دقيقا نمي‫دانم كلمه بومي‫سازي را از كجا آورده‫اند و از روي كدام عبارت فرنگي معادلسازي كرده اند ولي به نظر مي‫رسد، عبارتي در برابر Localization بوده‫است. اين كار را در همه جاي جهان مي كنند و البته با اين معني و مفهوم مختصر:

Localization (بومي‫سازي)*

Localization فرايندي است كه يك محصول يا خدمت را با زبان، فرهنگ مخصوص و "نگاه كن و احساس كنٍ" مورد طبع محلي تطبيق مي دهد. بطور ايده‫آل، يك محصول يا سرويس طوري توسعه داده‫ مي شود كه Localization آن به سادگي قابل دستيابي باشد؛ براي مثال، تهيه كتابچه راهنماهاي مصوري كه متن ساده‫اي جهت ترجمه به زبانهاي ديگر داشته باشد كاري است كه از به عنوان بين‫المللي‫كردن(Internationalization) ياد مي‫شود و در عين حال اين عمل باعث سهولت در Localization است و در مجموع جهاني‫سازي انجام شده است.
در Localization يك محصول، علاوه بر ترجمه زبان، از قبيل جزئياتي همچون حوزه‫هاي زماني، پول، تعطيلات ملي، حساسيتهاي رنگي در مورد رنگها، نامهاي محصول يا خدمت، نقشهاي جنسي، و جغرافيايي بايد به درستي مورد توجه قرار گيرند. خدمت يا محصولي كه با موفقيت بومي‫سازي شده(Localized)، چيزي است كه به گونه‫اي توسعه يابد تا توان ظهور به همراه فرهنگ محلي را داشته باشد.
ترجمه زبان، كه بخش اعظم Localization است، مي تواند گاهي به صورت خودكار تسهيل شود، هرچند، كارهاي اضافي هم معمولا مورد نياز خواهدبود.
منبع:(http://searchcio.techtarget.com/sDefinition/0,,sid182_gci212496,00.html)

همانگونه كه مي‫توان از مفهوم و توضيح بالا استنباط نمود اين است كه با انجام بومي‫سازي نبايد هدف از طراحي محصول از بين برود؛ ولي واقعيتهاي موجود در ايران، بيانگر اين است كه به اسم بومي‫سازي كارهاي عجيب و غريبي انجام مي‫شود.

دو مثال:
ا - يكي از روشهاي ارزيابي عملكرد كاركنان FDM يا متد توزيع اجباري است. يعني اين اثبات شده كه عملكرد و كارايي نيروي انساني در يك جامعه نرمال از توزيع نرمال پيروي مي كند و بايد موقع ارزيابي عملكرد، نمرات آنها را طبق اين قاعده توزيع كرد و در دوره‫هاي مختلف ارزيابي بايد به كاركنان بازخور(فيدبك) داد و با آموزشها و راهنمايي‫هاي ويژه آنها را از مخاطرات كسب نمرات پايين آگاه كرد و در صورت تكرار بايد بتوان آنها را يا انتقال داد و يا از كار بركنار كرد، ولي با در نظر گرفتن ديگر واقعيتها همچون قانون كار و پرداخت حقوق و مزاياي عضويت محور و همچنين مصائب و سختي‫هايي كه بر سر راه برنامه ريزي نيروي انساني، ارتقاء و ... وجود دارد، مي آيند و توزيع نمرات را غير نرمال مي كنند و تنها به بعضي از نتايج ارزيابي عملكرد اكتفا مي‫كنند و در آخر هم مي گويند بومي‫سازي كرديم، چون مدل اصلي مطابق فرهنگ ما نبود و كسي هم نيست بگويد اگر مي خواستيد اين مدل به درد شما نمي خورد چرا ماهيت آن را تغيير مي دهيد؟!

2- مطابق مدل تعالي سازماني مؤسسه اروپايي مديريت كيفيت (EFQM)، اگر سازماني كمكاري بكند، طبيعتا سال بعد از امتيازش كم مي شود، ولي در ايران DownGrade تعريف نشده است. وقتي سازماني امتيازي را كسب كرد ابدالدهر اين نمره را خواهدداشت و نبايد از امتيازش كم شود! شايد اينگونه بتوان تعبير كرد كه يك وزنه بردار وقتي وزنه اي را زد هميشه و هر موقع مي تواند اين ركورد را بزند و البته اين نوعي بومي‫سازي فراتر از ترجمه و تعويض رنگ و لعاب تنديس و تقدير است.

ولي آيا نمي شد يك مدل تعالي مثلا با عنواني همچون IFQM و يا عنواني كاملا بومي تر مثل م-ا-م-ك(مؤسسه ايراني مديريت كيفيت) تدوين مي شد تا اگر مي خواستند مدل را مطابق با اميال داهيانه شركتها تغيير بدهند(!)، حرف و حديثي هم باقي نمي ماند.

*) ممكن است بومي‫سازي با شخصي يا سفارشي سازي اشتباه گرفته شود:
Personalization يا Customization (شخصي سازي يا سفارشي كردن) Personalization (كه معمولا در عرصه صفحات وب مطرح است) ، در خور و مناسب كردن محصول مطابق با ميل مصرف كننده است. او با اين كار مي تواند تغييرات محتوايي، ظاهري و يا فرماني در آن بدهد.

ایمنی و فرهنگ

مطلبي را كه در صورت دانلود مطلب لينك شده به اين عبارت خواهيد خواند، نوشته مدير HSE اكتشاف و توليد شل مي باشد. آنها پس از سالها كار بر روي ايمني افراد به اين نتيجه رسيده اند كه بكارگيري تكنولوژي هاي نوين و حتي اتخاذ سيستمهاي جديد مديريت ايمني و سلامت كاركنان به تنهايي كافي و چاره ساز نيست و فرهنگ سازماني و فردي بايد به گونه اي تغيير كند كه خود افراد، مراقبتها و مواظبتهاي لازم را چه در مورد خود و چه در مورد ديگران و همچنين محيط اطراف خود به عمل بياورند و اين كار را از روي ميل و رغبت و يك حس دروني انجام مي دهد و نه به دليل تحت فشار بودن.
در شركت معظم ما هم حوادث تلخ كم اتفاق نمي افتد و البته در ظاهر اكثر استانداردها رعايت مي شوند، ولي خبرها و شنيده ها حاكي از آن است كه كارگران خودشان هم مقصرند و بعضي اوقات رعايت نمي كنند! مثل برخي از كارگران مي روند كفش ايمني خود را مي فروشند و يا بعضي از كارگران فلان ماسك ايمني را كه با فلان قيمت خريداري شده نمي زنند و در پاي دستگاه پرس يادشان مي رود كه محافظ گوش را بزنند؛ البته مقوله ايران تا حدودي فرق مي كند و احتمالا به جز فرهنگ، موضوعات ديگري همچون انگيزه و حقوق و ... هم دخيل باشند.
اخيرا واحد متصدي و كنترل كننده ايمني و سلامت كاركنان دچار outsourcing شده(!) و اين بهانه اي شده تا واحد سازماني ديگري براي ارزيابي كارهاي آنها ايجاد شود! ... و قرار بود الگو و خط مشي من هم مثل ، در صورتي كه به عنوان مسؤول اين واحد جديد انتخاب شوم اقتباسي باشد از تجربه و نتيجه از مابهتران! ولي خوب با دموكراسي(!) صنعتي چه مي شود كرد! بعضي از همكاران كه يا من را براي مديريت مناسب نمي دانستند و يا اينكه فكر مي كردند رشته بنده با مقوله ايمني جداست و كسي كه حتما متخصص ارگونومي بوده و چه بسا ديد سيستمي هم نداشته باشد، بايد مسؤوليت اين واحد را بر عهده بگيرد، به من راي ندادند و راي 50 درصدي هم افاقه نمي كند، چونكه در ارزيابي 360 درجه كمي عقب افتادم! حال من مانده ام و اين مطلب، كه ديگر شايد به درد شركت خودمان نخورد؛ به اميد آنكه براي ديگران مفيد واقع شود و هيچ كارگري هم دچار حادثه نشود، آن را در وبلاگ خود منتشر مي كنم:

نقش سیستمهای مدیریت HSE (منظر تاریخی و ارتباطات آن با رفتار انسان)

روز جهاني استاندارد

امروز روز جهاني استاندارد است؛ داشتم فراموش مي كردم در اين مورد چيزي بنويسم كه از روي تصادف، جمله زير را در بخش Success & failure كتاب تمرين لغات انگليسي (Vocabulary Workbook/IELTS, Rawdon Wyatt) ديدم:

The country badly needed to increase its overall standard of living and attempted to attain its targets – those of free education and healthcare – within eight years.

جالب نيست؟
انشاءالله در اين كانتري هم احساس نياز واقعي و از ته قلب براي رعايت استانداردها، در حوزه صنعت و تجارت و اقتصاد ايجاد بشود؛ وگرنه در زمينه استانداردهاي عمومي سلامت و آموزش كه از كليه استانداردهاي جهاني «بدجوري» سبقت گرفته ايم!